D

DENGUE; Cuando transfundir? :

1. Paciente con signos de shock que no mejora con soluciones hidroelectrolíticas:

Þ Plasma simple: 20 ml/Kg/STAT. Luego reevaluar.

                    2.   Paciente con sangramiento activo: a) Evaluar cantidad de sangre perdida.
                                                                                         b)Reponer volemia con sangre total
               3.  Trombocitopenia:          a) Concentrado plaquetario : 1 Ud/ 10 Kgs. STAT
                                                                   b)Reevaluar contaje en 12 horas.
               4.  Sangramiento activo y signos de CID:                                                                           
                                                                   a): PFC

                                        b):Crioprecipitado
                                        c): Sangre total.

DENSIDAD URINARIA:
VN: 1006 - 1013. RNpT : 1004 - 1006. RNAT: 1008 - 1010.
Si ­ 1013 = ­ líquidos
Si ¯ 1006 = ¯ líquidos


DERMATOLOGIA


1. Dermatitis Atópica
   Es un cuadro de hiperactvidad inmunológica y ectodérmica genéticamente determinada de expresión variada condicionada por diversos factores: a) Inmunológicos b) Vegetativos c) Ambientales d) Psicológicos.
    Tiene diversas presentaciones clínicas dependiendo de la edad del paciente y la antiguedad de la enfermedad y variará según se encuente en la fase aguda, subaguda o crónica. En el lactante menor se inicia por las mejillas tendiendo a diseminarse rapidamente a otras áreas por lo que es frecuente la imbricación de las lesiones de Dermatitis atópica con los de otras afecciones frecuentes  a estas edades como la Dermatitis seborreica y/o la escabiosis. En el lactante mayor o en el preescolar las lesiones se van reduciendo y focalizando a determinadas áreas con predominio de los pliegues de flexión de codos y rodillas al llegar a la edad escolar o del adolescente.
    Se manifiesta como un proceso pruriginoso crónico y recidivante de base, caracterizado por placas eczematosas en múltiples áreas de la superficie cutánea.
Signos Clínicos en el Atópico:
1. Piel asteatósica que facilita el prurito y las erupciones por calor.
2. Líneas infraorbitarias de Denni- Morgan
3. Pitiriasis Simple ( "Paños")
4. Resalte Folicular ("Empeines")
5. Leuconiquias Puntiformes ("Mentiras")
6. Blefaritis Marginalis
7. Queilitis Actínica recidivante
8. Lengua dibujada ( Geográfica o Escrotal)

Complicaciones
   La más frecuente es la piodermitis secundaria al rascado de las placas de eczema agudo o de las lesiones de prúrigo a picaduras de insectos. Son particularmente susceptibles a infecciones virales cutáneas (Verrugas Vulgares, Molluscum Contagiosum) por lo que debe prevenirse el contacto con   virus del Herpes que pueden hacer diseminación tipo Erupción Variceliforme de Kaposi. En su fase aguda la dermatitis atópica puede ocasionar eritema y descamación generalizada ( Eritrodermia exfoliativa) con pérdida importante de l´quidos y proteínas que obligan a la hospitalización y terapia esteroidea sistémica.

Tratamiento:
   En la fase aguda está dirigido a calmar el prurito, sedar al paciente, ayudar a la involución del proceso y evitar las complicaciones. ello se logra con el uso de antihitamínicos de primera generación por via oral y de cremas esteroideas tópicas sólo durante la fase aguda. En algunos de los casos de evolución tórpida es necesario el uso de esteroides sistémicos e incluso hospitalizar.
    En la fase de involución se deben usar los antihistamínicos de 2a. generación que no alteran el estado de vigilia y actividad diaria del paciente. La lubricación supletoria debe ser diaria y obligatoria en estos pacientes. Las ditas antialégicas deben ser individualizadas en cada paciente. Se deben esmerar los cuidados de la higiene diaria. Por todo lo demás estos pacientes pueden y deben llevar una vida similar a la de los no atópicos.

2. Infecciones Bacterianas de la Piel y sus anexos ( Piodermitis)
   El término Piodermitis resulta demasiado extenso e inespecífico y no informa de la estructura particular afectada en cada caso, por lo que resulta más exacto clasificarlo así:
1. Infecciones de la Epidermis: Impétigos y Ectimas. El Impétigo es una infección limitada a la epidermis en que no existen vasos sanguíneos. En la Ectima se compromete la Epidermis y la porción superior de la dermis facilitando con ello su diseminación por vía hematógena la cual puede prevenirse con la indicación temprana de antibioticoterapia sistémica. Puede aislarse esteptococos, estafilococos y en algunos casos pseudomonas.
2. Infecciones de las Glándulas Sudoríparas: Miliaria pustulosa, Periportitis Abscedada, Hidoosiadenitis supurativa. Miliaria pustulosa : La falta de una adecuada higiene de la piel facilita el acúmulo de los productos resultantes de su constante regeneración lo que lleva a la obstrucción de losconductos sudoríparos ecrinos, retención de sudor y dilatación de dichos conductos(milaria) Tratamiento: Higiene + antibióticos. De persistir el proceso de dilatación del conducto sudoríparo equino se extiende a su porción dérmica pudiendo llegar a la abscedación ( Periportitis abscedada) requiriendo su punción y drenaje.Las glándulas sudoríparas apocrinas se localizan en zonas erógenas como el pezón, las axilas, las ingles, periumbilical,perigenital, perianal donde cumplen función odorífera de atracción sexual. Dichas glándulas comparten vía común de excreción con la unidad pilosebácea, lo que explica la asociación de Foliculitis + Stafilodermia apocrina conformando el cuadro clínico de la Hidrosiadenitis Supurativa. Enfermedades de base como la diábetes y estados de deficiencia inmune favorecen la cronificación y recidiva de la enfermedad. También la TBC puede actuar como agente causal en lo que se tendría como una variedad de TBC-cutánea.
3. Infecciones de los Folículos Pilosos: Foliculitis Superficial y Profunda, Carbunclo, Furunculosis. La Foliculitis Superficial es una infección bacteriana que afecta al folículo en su emergencia a nivel de la epidermis, la F. Profunda lo compromete en su porción dérmica observándose clínicamente como un proceso inflamatorio local y profundo centrado en un pelo. El carbunclo es de etiología estafilocócica y es una furunculosis que remeda al Carbunco o Antrax.
4. Infecciones de los vasos linfáticos : Linfangitis, Erisipela. La linfangitis se origina frecuentemente de venopunturas que facilitan el ingreso de bacterias a los vasos linfáticos. La Erisipela es una Linfangitis bien delimitada asociada a compromiso del estado general, fiebre y escalofríos.
5. Infecciones del Tejido Celular Subcutáneo: Celulitis, Celulitis Periorbitaria, Flegmón. Las bacterias pueden llegar al TCS a través de soluciones de continuidad en la epidermis y/o a través de vía hematógena: El agente etiológico más frecuente en las celulitis es el estreptococo y en segundo lugar el estafilococo.En las celulitis de cuello y tórax es frecuente Haemophilus. Cuando está localizada en la región periorbitaria merece especial atención dada la facilidad de hacer trombosis bacteriana al seno cavernoso por la ausencia de válvulas en los vasos faciales. Requiere de Hospitalización inmediata y antibioticoterapia sistémica. El Flegmón es una celulitis abscedada que requiere drenaje quirúrgico. El absceso es una colección purulenta común a piodermitis profundas.
Otro punto que pocas veces se considera es que las piodermitis son entidades secundarias a otras afecciones preferiblemente pruriginosas (Dermatitis Atópica/ Escabiosis/ Prúrigo) y en un bajo porcentaje a estados inmunológicos alterados que facilitan su aparición.

3. Dermatosis Virales
1. Papova Virus : (VPH : Virus del Papiloma Humano)
    a)  Verrugas vulgares:Situadas en la piel. Pueden ocupar diversas áreas ( Párpados, intra-ópticas, genitales, acrales, etc. Tienen un aspecto engrosado, levantado( exofístico) y queratósico
    b)  Condilomas acuminados.: Cuando las verrugas asientan en las mucosas oral, genital o anal se denominan condilomas, que suelen ser de aspecto filiforme acuminados. Pueden ser adquiridos con o sin relación sexual y debe establecerse diagnóstico diferencial con los condilomas planos del secundarismo sifilítico

2. Pox-Virus:
    a)  Molusco Contagioso: Pápulas o nódulos con tendencia a la umbilicación central, contentivos de un material blanquecino llamado "Cuerpo de Molluscum" que es una masa amorfa de queratinocitos alterados por el virus. Casi siempre se encuentra en el tronco
    b)  Vaccinia: Manifestación de la siembra de la vacuna antivariólica. No se han visto mas casos desde que se erradicó la viruela

3. Herpes: Virus Herpes Simple: Herpes simple tipo 1 y 2. So vesículas con tendencia a formar pequeños                                                            grupos de localización preferente en la región peri-bucal (tipo 1) y en la                                                            región genital ( tipo 2)
                   Virus Herpes Zoster (HZV) : Varicella/ Herpes Zoster. En el herpes zoster las vesículas tienen una                                                                       distribución metamérica que siguen un trayecto neural


DEXAMETASONA:
d: 0,15 mg/Kg/p/dosis ó 0,6 mg/Kg/p/día.
P: Fco. amp. 2 ml ( 4 mg/ml)
       "       "      1 ml.

• Modula la producción de citoquinas.
• ¯ acción del factor de necrosis tisular y de la interleukina I, que actúan sinérgicamente y son responsables del daño del endotelio tisular.
• Disminuye la concentración de Prostaglandina E2 en sangre y de las interleukinas de LCR y sube el nivel de glucosa del LCR.
• ¯ significativa del agua cerebral Þ ¯ Presión intracraneal.
• Favorece la reabsorción LCR y mejora la permeabilidad de la barrera.
• La fiebre de los pacientes tratados con Dexametasona ¯ en 48- 72 horas.
• Menor incidencia de convulsiones, hemiparesias y artritis reactivas.
• La administración en los primeros 4 días de tratamiento va asociada a una disminución importante de la pérdida de audición de moderada a severa.

DEXTROMETORFANO:
Dosis: VO: 1 - 3 mg/Kg/día. c/4 -6 horas.
Presentación: Robitessindemâ : Jbe 5 cc/15 mgs.
Romilarâ , gotas: 1cc=15 mgs. 1 gota= 0,6 mgs.
Lenactínâ : Jbe: 5cc/15mgs. Además contiene Sulfato de efedrina: 8 mg/5cc,Succi-
                      nato de doxilamina: 7,5 mgs , Guayacolato de glicerilo: 100 mgs y
                      citrato de sodio: 200 mgs.

DEXTROPROPOXIFENO:
Dosis: VO: 3 mgs/Kg/día.
             IM: 1 mg/Kg/día.
P: Algofánâ Amp 2 cc= 75 mgs.
Algofán compuestoâ ,grageas con 25 mgs de D-propoxifén y 300 mgs de Aminofenazona.

DIAMOXâ ( Acetazolamida):
Dosis: 25 mgs/Kg/día. c. 6-8 horas.
Diurético que inhibe a la anhidrasa carbónica.
Indicaciones: Glaucoma.
                         Edema cardíaco.
                         Síndrome de Meniere.
                         Hipertensión endocraneana.(Porque reduce la formación de LCR.)
Presentación: Tabletas de 250 mgs.

DIAZEPAM (Valiumâ ):
Dosis: IV : 0,3 mg/Kg/dosis. Hasta un total de 1mg/Kg ( dosis anticonvulsivante)
VO: 0,1 - 0,3 mg/Kg/día, en 1 ó 2 dosis.
Presentación: Amp. 10 mgs/2cc. Jarabe 2 mgs/5 cc. Tabletas 5 y 10 mgs.

DIAZOXIDO:
Dosis: IV: 5 mgs/ OD.
Presentación: Amp. 300 mgs/ 20 cc.

DICLOFENAC POTASICO ( Cataflamâ ):
Dosis: 0,5 - 2 mg/Kg/día, en 2 - 3 tomas. 1 gota = 0,5 mgs.
Presentación: Grageas de 50 mgs. Comprimido dispersable 46,5 mgs. Supositorios de 50 mgs.
Gotas. 1 ml= 30 gotas= 15 mgs..

DICLOFENAC SODICO ( Voltarénâ ):
d: VO-IM-VR: 2- 3 mgs/Kg/día. BID.
P: Grageas 50, 75 y 100 mgs.
Amp. 75 mgs/3 cc.
Supositorios de 50 mgs. Jalea.


DIETAS CORRIENTES:
I : Completa, para niños de 6 meses a 2 años.
I-A: Completa para preescolar de 2 - 3 años. 1280 calorías.
I-B: Completa, preescolares 4 - 6 años. 1600 calorías.
I-C: Completa para escolares. Específica con la edad del niño
2 : Líquida sin leche. Especifica cantidad de líquido en 24 horas.
2-A:Líquida con leche.
3 : Semisólida sin carne.
3-A:Semisólida con carne y huevo
4 : Hipercalórica.
4-A:Hipocalórica.
5 : Hiperproteica.
5-A Hipoproteica.
6 : Alta en residuos.
6-A Baja en residuos.
7 : Antidiarreica.
8 : Post-operatoria.

DIGOXINA (Digoxinaâ ,Lanicortâ ,Lanitopâ ):
Dosis: VO: 0,03 -0,05 mg/Kg/día. Dosis máxima: 1 mg/Kg/día.
Mantenimiento: 1/10 a 1/5 de dosis inicial c/12 horas.
RNpT : 0,03 mg/Kg/día.
RNAT: 0,04 mg/Kg/día.
< 2 años : 0,06 - 0,08 mg/Kg/día
> 2 años : 0,04 - 0,06 mg/Kg/día.
1 ml = 15 gotas= 0,25 mgs. 1 gota= 0,014 mgs.
Presentación:Lanitopâ : Gotas 45 gotas= 1 ml.= 0,6 mgs. Tab 0,1 mg.

DIGOXINA ( Digitalización rápida):
Dosis: 0,04 mg/Kg/día, la mitad EV STAT, la otra mitad se divide en 2 dosis
            c/ 8 horas. Luego se pasa a vía oral con 25% de la dosis calculada. De
            eso se dan 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
Presentación: Lanitopâ : 2 cc = 0,2 mgs.

DIPIRONA ( Novalcinaâ ):
Dosis:VO.IM: 25 - 50 mgs/Kg/día. VO: 1 gota c/2Kgs.
           VR: 15 mgs/Kg/dosis.
Su sobredosificación puede ocasionar agranulocitosis y otros trastornos hematológicos.
Tiene efecto antiinflamatorio y central.
Presentación: Gotas: 30 gotas= 500 mgs. Jbe.5 cc/250 mgs..
                         Grageas 324 mgs. Comp. 500 mgs. Amp 2 cc/1gr.

DIURESIS HORARIA : Lo que ha orinado se divide entre el número de horas en que ha orinado y eso se divide entre el peso. El resul-
tado se expresa en cc/Kg/hora.

DOPAMINA ( Rascordínâ ):
Dosis: EV: 2 - 10 mcg/Kg/p x minuto. Dosis máx: 20 -30 mcg/Kg x minuto.
            Diluir en solución glucosada al 5%.
Indicaciones:  Shock.
                          Insuficiencia renal.
                          Insuficiencia cardíaca congestiva.
La Dopamina es una catecolamina, neurotransmisora en el SNC, que actúa como hipotensora de-
bido a que disminuye la resistencia periférica y aumenta el gasto cardíaco. A dosis bajas ¯ la resis-
tencia periférica. A dosis media tiene efecto inotrópico positivo moderado y a dosis alta tiene
efecto vasoconstrictor a . Es un precursor químico de la adrenalina y la noradrenalina y activa los
receptores a y b . Tiene una acción específica sobre la arteria renal ocasionando vasodilatación
que no es bloqueada por los bloqueadores adrenérgicos.
El shock cardiogénico puede instalarse en el cor pulmonale agudo, en la descompesación cardía-
ca aguda o en un infarto miocárdico en fase aguda. En estos casos la Dopamina es un fármaco
de primera elección, debido a su acción estimulante sobre el miocardio, a que aumenta modera-
damente las resistencias periféricas y tiene acción dilatadora directa sobre el lecho vascular
renal y mesentérico. Comenzar con goteo muy lento y luego ajustar más velozmente hasta que
la presión arterial y el flujo urinario muestren una respuesta positiva.
P: Amp. de 5 cc. que contienen 250 mgs. de clorhidrato de dopamina.

DREPANOCITOSIS :
Los hematíes contienen HbS que está formada por 2 cadenas a normales y 2 cadenas b
anómalas. La desoxigenación de esta molécula origina hematíes en forma de hoz. Rara
vez se manifiesta antes de los 6 meses. La forma más precoz de presentación es a me-
nudo la tumefacción dolorosa del dorso de la mano o del pie. Otros signos y síntomas
son: Hepatoesplenomegalia, palidez, cardiomegalia, ictericia.
Laboratorio: Anemia grave ( 5- 9 grs.)
                       Reticulocitosis.
                       Hiperbilirrubinemia.
Tratamientoto: 1) Crisis dolorosas: Dependen del órgano donde se afecta la microvascularización.
                                Los factores desencadenantes son : Infecciones, deshidratación,
                                acidosis y la hipoxia. El tratamiento es corregir estos factores y
                                proporcionar analgesia.
                                A: Hidratación adecuada (Clave del tto.): Solución 0,45%, 1,5
                                     a   2 veces superior a los requerimientos.
                                B: Oxígeno si hay infección pulmonar.
                                C: Acetaminofén y Aines solos o asociados a codeína.
                                Dolor grave Þ Morfina.
                           2) Crisis aplásicas: Las infecciones pueden interrumpir la producción de hematíes por 7 - 14 días.
                               A: Generalmente son autolimitadas, pero pueden necesitarse
                                    concentrados de hematíes a 2- 3 ml/Kg c/8 horas, hasta que
                                    la hemoglobina llegue a 7 u 8 gramos.
                           3) Crisis Megaloblásticas: Hay un aumento en las necesidades de ácido fólico.
                               A: Acido fólico: 1 mg/día.
                                B: Pentoxifilina (Trentalâ ): d: 20-40 mg/Kg/día. TID
                                    Presentación: Grageas 100 y 400 mgs.
                                                             Amp. 5 cc/100 mgs y 15 cc/300 mgs.
                                C: Agua bicarbonatada ( discutida eficacia).